Reportar Efecto Adverso

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Sobre la Vacuna

Producto

Número de lote

Fecha de administración

Dosis

Lugar de vacunación

Consentimiento

¿Recibió consentimiento informado?

Sí No

¿Hubo coacción por Pase de Movilidad?

Sí No

¿Le informaron que era experimental?

Sí No

Evento Adverso

Categoría EVADIE

Síntoma o diagnóstico

Fecha de inicio

¿Tiene certificados médicos?

Sí No

¿Tiene reporte ESAVI?

Sí No

¿Solicitó ficha clínica?

Sí No

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